В прошлую пятницу, 21 октября, Госдума во втором чтении приняла законопроект "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", который регламентирует, как и где все мы будем лечиться в обозримой перспективе. По количеству внесенных поправок и сломанных вокруг него копий документ догнал, а может, и перегнал печально известный закон о госзакупках. Власти торопят разработчиков принять законопроект до конца года, и кажется, эта цель будет выполнена, так как между вторым и третьим чтением в документы вносится разве что редакторская правка. Однако споры и возмущение критиков не утихают.
Непростой закон
Текст закона был официально представлен в июле 2010 года и внесен в Думу в апреле 2011 года. Законопроект был принят в первом чтении уже в мае и, возможно, так же стремительно прошел бы оставшиеся два, но тут в процесс вмешалось медицинское сообщество. Целый ряд профессиональных ассоциаций - например, Общество специалистов доказательной медицины, Пироговское движение врачей, Национальная медицинская палата, Лига защитников пациентов - заявили, что закон никуда не годится, хотя министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова утверждала, что его "совершенно спокойно можно принимать".
Врачам в документе не нравилось очень многое - в частности, они требовали предоставить профессиональным сообществам больше прав при принятии решений в области здравоохранения. Также критикам не нравились нечетко прописанные определения платных и бесплатных медицинских услуг, распределение финансирования здравоохранения между федеральным и региональным уровнями и множество частных моментов, касающихся отдельных пунктов законопроекта.
Самым активным борцом за пересмотр и исправление документа, грозящего вот-вот приобрести статус закона, стала Национальная медицинская палата во главе с ее президентом, директором Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии при РАМН Леонидом Рошалем. Знаменитый детский доктор, используя ресурсы Общероссийского народного фронта, в который Рошаль вступил летом 2011 года, организовал массовое обсуждение законопроекта на четырех круглых столах, а также добился встречи с Владимиром Путиным и объяснил главе правительства, чем плох принимаемый документ.
В результате напряженной борьбы медикам удалось добиться изменения многих пунктов - так, новая редакция разрешает профессиональным сообществам участвовать в разработке тарифов услуг, предоставляемых по системе Обязательного медицинского страхования, а также в аттестации медицинских и фармацевтических работников. Кроме того, в закон вернулась отмененная раньше 79 статья, позволяющая не только государству, но и самим медицинским сообществам участвовать в управлении здравоохранением. Много поправок было внесено в пункты, касающиеся профилактической медицины, профосмотров, трансплантологии и других.
И тем не менее, сам Рошаль на прошедшей 26 октября пресс-конференции признался, что не до конца доволен законопроектом и считает его не готовым для окончательного принятия, хотя и не противится этому процессу. Вице-президент РАМН, заместитель министра здравоохранения и социального развития Владимир Стародубов отметил, что принимать закон все равно нужно, так как ныне действующий "уже невозможно латать". Замминистра добавил, что со времени принятия нынешнего закона вся законодательная база поменялась и его нормы просто невозможно применять. Стародубов согласился с коллегой, что документ несовершенен, но дипломатично отметил, что он во многом является результатом компромиссов.
Что не так
Однако многих представителей медицинского сообщества компромиссы не устраивают. В авангарде борьбы против принятия нового закона "Об основах охраны здоровья" стоит председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству Гузель Улумбекова. К документу у нее огромное количество претензий, а прошедшее обсуждение Улумбекова считает "чистой воды профанацией, потому что эксперты просто не успели ознакомиться с текстом поправок".
В число пунктов, из-за которых закон, по мнению Улумбековой, не может быть принят, входит пункт, определяющий платные и бесплатные медицинские услуги. "В документе прописано, что населению почти все должно оказываться бесплатно, а списка услуг, которые можно получить за деньги, нет", - объяснила Улумбекова "Ленте.ру" свои претензии. Она отмечает, что при такой неопределенности поликлиники и больницы легко могут потребовать с пациентов денег за то лечение, которое раньше было бесплатным.
Рошаль тоже признал, что вопрос о платных и бесплатных медицинских услугах требует доработки: "Очень важно создать позитивные и негативные списки - то есть списки того, за что платить, за что не платить", - пояснил президент Национальной медицинской палаты и добавил, что полностью бесплатную медицину при нынешнем уровне финансирования здравоохранения сохранить не удастся. По мнению Рошаля, оно примерно вдвое меньше, чем должно быть, и если лишить поликлиники, особенно региональные, возможности зарабатывать на допуслугах, то немалая их часть попросту закроется. Стародубов, со своей стороны, отметил, что списки платных и бесплатных услуг не могут быть прописаны в самом законе, и выразил надежду, что включающие их подзаконные акты будут созданы в обозримом будущем.
Еще одна претензия Улумбековой и многих других критиков нового закона - отмена обязательной интернатуры для врачей первичного звена (грубо говоря, участковых терапевтов). В документе прописано, что будущие врачи могут приступать к практике, не проходя через этот институт, с 2017 года. Сейчас выпускники российских медицинских вузов после получения диплома год специализируются по выбранному направлению в интернатуре, а потом еще два года в ординатуре - в том случае, если они хотят еще больше углубиться в профессию или если выбрали для себя специальность, требующую особой квалификации. "Три года и то мало, не говоря уж об одногодичной специализации. В западных странах минимальный срок послевузовской подготовки для врачей составляет 3,5 года", - недоумевает президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов, к которому "Лента.ру" обратилась за комментарием.
По мнению Власова, такая короткая специализация врачей стала итогом стремления СССР к экономии - подготовка врачей и так обходится государству в немаленькие деньги. Прописанное в готовящемся законе сокращение сроков послевузовского образования медик объясняет теми же причинами, а чтобы предотвратить неизбежное падение квалификации выходящих "в мир" специалистов, документ предусматривает возможность продления срока ординатуры свыше нынешних двух лет. "В новом законе авторы попытались сделать, с одной стороны, как бы лучше, а с другой стороны - как бы подешевле”, - констатирует Власов.
Кроме того, по мнению президента Общества специалистов доказательной медицины, убирая интернатуру, авторы документа пытались помешать массовому оттоку людей из профессии: "На Западе в ординатуре врачи получают зарплату, хоть и неполную, а у нас - жалкую стипендию. Многие выпускники медвузов не приходят в больницы, потому что больше не могут влачить нищенское существование и попросту бросают медицину”. Сокращение сроков послевузовского обучения позволит студентам раньше начать "полноценную" работу в больницах, а государству - не выделять лишние средства на будущих врачей. Такая мера выглядит довольно неловким компромиссом, и, отодвигая дату вступления в силу новых правил на далекий 2017 год, разработчики, вероятно, рассчитывали, что к этому времени "либо шах сдохнет, либо осел", добавляет Власов.
По мнению Гузель Улумбековой, эти и подобные им нестыковки и неясности в новом законе возникли по причине того, что на сегодняшний день не существует единой концепции развития здравоохранения в России. У государства нет четкого понимания, в какую сторону должна двигаться отрасль, и поэтому многие нормы в готовящемся законопроекте прописаны неясно.
Владимир Стародубов согласился, что перед тем, как готовить всеобъемлющий закон, стоило бы сначала наметить концепцию развития. Вице-президент РАМН добавил, что такой вариант рассматривался, однако до принятия дело не дошло. Тем не менее, Стародубов настаивает, что в головах людей, занимающихся законопроектом "Об охране здоровья", общее понимание того, как должна выглядеть такая концепция, есть. Но, видимо, для составления единого документа такого невербального осознания все же недостаточно.
"Также в проекте не прописано, что органы управления здравоохранением несут ответственность за улучшение здоровья населения. А это в нашей стране, где сегодня умирает в 1,3 раза больше человек, чем в 80-е годы, - очень необходимо", - подытоживает Улумбекова.
Касается всех
Описанные выше вопросы, хотя они самым непосредственным образом влияют на качество здравоохранения, волнуют, в первую очередь представителей врачебного сообщества. Но в новом законе есть моменты, которые заставляют беспокоиться простых "потребителей" медицины, ничего не знающих о концепциях и парадигмах. Один из таких моментов - это нормы, регулирующие проведение абортов.
Еще во время обсуждения законопроекта перед его вторым рассмотрением в Госдуме в прессе стали появляться упорные слухи, что женщин, решивших избавиться от нежелательного ребенка, будут ждать две обязательные процедуры: общение с психологом и ознакомление с результатами ультразвукового исследования, где им будут показывать плод с ручками-ножками и бьющимся сердцем. Кроме того, утверждалось, что в законе впервые появится "срок тишины" - норма, согласно которой процедура прерывания беременности может быть проведена только спустя некоторое время после обращения женщины в клинику.
"Срок тишины" в новом документе, действительно, есть - он составляет не менее 48 часов или не менее семи дней, в зависимости от срока беременности. Кроме того, введен прямой запрет на проведение аборта при сроке больше 12 недель. Исключение сделано только для прерывания беременности по медицинским и социальным показателям (к последним относятся беременности в результате изнасилования, смерть мужа, пребывание женщины в местах лишения свободы и некоторые другие). Обязательно консультироваться с психологом и показывать матери эмбрион закон не предписывает - и Владимир Стародубов уверил корреспондента "Ленты.ру", что никаких подобных мер вводить не планируется.
Тем не менее, еще в сентябре 2010 года по регионам было разослано методическое письмо Минздравсоцразвития за номером 15-0/10/2-9162, в котором больницам и поликлиникам настоятельно рекомендовали создавать у себя "кабинеты медико-социальной помощи", сотрудники которых должны убеждать женщин, что аборт - не единственный выход, и формировать у них "сознание необходимости вынашивания беременности". В некоторых регионах такие кабинеты уже действуют. Кроме того, там открылись так называемые центры кризисной беременности, в которых, по некоторым данным, иногда больше активистов религиозных организаций, чем психотерапевтов. Про ультразвуковую демонстрацию эмбриона ни в законопроекте, ни в методическом письме ничего не сказано, но введение "срока тишины" и возможное давление со стороны психологов вызывают активную критику - тот же Власов подчеркивает, что любое промедление при проведении аборта увеличивает риск осложнений.
Что делать
По словам Улумбековой и других критиков закона, врачи на местах тоже сильно им недовольны, но в отличие от, например, ученых, которые в последнее время нередко выходят на улицы, медики предпочитают обсуждать свои сложности в узком кругу. При этом битву Рошаля с авторами документа многие восприняли как сражение за собственные интересы - а именно за усиление позиций созданной им Национальной медицинской палаты. Такие подозрения подкрепляют регулярные нападки Рошаля на возрожденное "Российское медицинское общество", которое хирург называет не иначе как "послушной Минздравсоцразвитию ассоциацией медицинских работников".
Немало авторитетных медиков - например, тот же Стародубов - публично против нового закона не выступали, понимая, что документ все равно примут, и пытаясь добиться максимально возможных компромиссов. Другие представители врачебного сообщества - та же Улумбекова - упорно бросаются на амбразуру, дают гневные интервью прессе и публикуют открытые письма. На вопрос, в чем смысл этих протестов, ведь de facto законопроект уже принят, Улумбекова ответила, что ее действия и действия ее единомышленников помогут другим людям осознать, что же именно не так с новым законом, чтобы они знали, что говорить, когда текст документа неизбежно - и очень скоро - начнут переписывать.
Но, несмотря на большое количество оставшихся в тексте спорных пунктов, в нынешней редакции новый закон "Об охране здоровья", тем не менее, стал лучше, чем был изначально - с этим согласны как сторонники, так и многие противники документа (хотя последние настаивают, что закон очень плох и в нынешнем виде его принимать все равно нельзя). И этот факт еще раз указывает, что именно общественная дискуссия, а не кулуарное законотворчество - единственный способ получить более или менее достойный документ. А уж способ борьбы с волюнтаризмом и некомпетентностью составителей законов каждый выбирает сам, в зависимости от своих сил и готовности идти на открытый конфликт.
