Клиническая медицина Гинекология Миомы: в каких случаях нужна операция?
Миомы: в каких случаях нужна операция?
Миомы: в каких случаях нужна операция?
Миому можно назвать одной из самых актуальных гинекологических проблем. Но незадача в том, что каждый случай этой болезни практически уникальный: симптомы – от никаких до очень серьезных, тактика – от регулярного контроля до срочного хирургического вмешательства. О том, что же такое миома, и почему она принимает столько разных обличий, рассказывает врач-гинеколог, специалист клиники Lipex Антон Бабушкин.

Что такое миома?

Миома имеет много названий  -  фибромиома, лейомиома или маточный фиброид, и  является самой часто встречающейся опухолью органов малого таза у женщин. Хотя   миома – стопроцентно доброкачественная опухоль, она может стать причиной больших неприятностей, если ее лечению  не уделить должного внимания.

Матка состоит из нескольких слоев. Самый толстый матки, который – состоит исключительно из мышечных тканей, и именуется «миометрием». Именно о нем идет речь в контексте миом – опухоль начинает развиваться из мышц матки. Мышечной слой  - средний между слизистым, «растущим» внутрь, в полость матки – эндометрием и внешним – растущим «наружу», в сторону мочевого пузыря и толстой кишки.

Почему миома появляется?

Типичная ситуация для любых опухолей – никто не может однозначно сказать, почему появилась миома. Точно так же нельзя объяснить, почему у одной женщины сантиметровая опухоль бессимптомно находится в матке всю жизнь, а у второй за полгода вырастает настолько, что вызывает необходимость операции. Чаще всего это связывают с генетической предрасположенностью, с внешними факторами – вроде стресса, алкоголя и никотина.

Хотя  невозможно назвать причины появления проблемы – очевидным остается  факт, что миома – гормонозависимая опухоль. Именно эстрогены и прогестероны влияют на рост новообразования. Поэтому чаще всего миома является проблемой женщин репродуктивного возраста – периода, когда гормоны активно и успешно вырабатываются. Этим же объясняется то гормонозамещающая терапия – например, после менопаузы, может спровоцировать рост долго «молчавшей» маленькой миомы.

Какие могут быть симптомы?

Прежде, чем описать симптомы, (для начала нужно  понять, насколько разными могут быть миомы.

Если миома растет в сторону полости матки, то именуют ее «субмукозной» или «подслизистой». Именно такие образования чаще всего вызывают симптомы: сильные менструальные боли и обильные кровотечения, и как следствие – анемию, слабость. В случае, если миома большая – она «оккупирует» территорию, где потенциально хочет прикрепиться эмбрион, деформирует эндометрий: субмукозный фиброид может быть причиной бесплодия, проблем с вынашиванием беременности. Важное симптоматическое отличие полипов от миом: в случае первых пациентка жалуется на мажущие кровотечения, а в случае подслизистых фиброидов – на обильные менструальные кровотечения.

Другой вариант миомы – та, которая растет «наружу» – субсерозная.  Из симптомов -  ощущение давления, постоянно полного мочевого пузыря, частые позывы в туалет, запоры, хронические ноющие тазовые или даже поясничные боли. Если миома маленькая, то симптомов может и не быть.

Есть еще один вид миом, которые развиваются в  мышечном слое матки – интрамуральные. Такой узел тоже может кровить и быть причиной невыношенной беременности или бесплодия. Но, как правило, данное образование не вызывает жалоб и не мешает жить. Этот тип встречается чаще всего.

Есть еще миома «на ножке». Есть опасность, что ножка перекрутится – кровоснабжение миомы остановится, клетки миомы начнут отмирать, что может вызвать нетерпимые боли. Это прямое показание к срочной операции! При другом расположении миомы ее может «выдавить» наружу, прямо в полость шейки матки или даже во влагалище – тогда говорят про так называемую «рождающуюся миому». Эта ситуация тоже очень болезненная: шейка раскрывается, позже появляются кровянистые выделения из половых путей.

Как диагностируют миому?

Если миома большая, то ее можно «нащупать», пропальпировать во время гинекологического осмотра. Но, в случае, например, с субмукозным узлом, растущим вовнутрь, увы – это невозможно. Именно поэтому, золотой стандарт диагностики миом – ультрасонография.

На  УЗИ миома выглядит так: темная, края очень хорошо видны, форма круглая, имеет светлую тень, называемую «хвост кометы». От результата УЗИ зависит, как пациентку будут лечить. Необходимо понять размеры опухоли, где и насколько глубоко в тканях матки она находится.

Для того чтобы снимок был более четким, можно сделать соногистерографию – это поможет отличить миому от, например, полипа (см. статью «Полипы»).

С точностью 90-95%  на УЗИ  можно увидеть, подозрительные миомы.  Например ту, которая сама начала «отмирать» – ткани распадаются, внутри появляются полости с жидкостью, контур меняется. В таком случае жизненно необходимо убедиться, что это не злокачественная опухоль. Поэтому после УЗИ пациентку для верности отправляют на магнитный резонанс.

Брать  аспират – то есть жидкость из полости матки на анализ – смысла нет. При таком анализе миометрий проверить невозможно.

Как лечить миому?

Клиническая медицина Гинекология Миомы: в каких случаях нужна операция?
Миомы: в каких случаях нужна операция?
Миомы: в каких случаях нужна операция?
Миому можно назвать одной из самых актуальных гинекологических проблем. Но незадача в том, что каждый случай этой болезни практически уникальный: симптомы – от никаких до очень серьезных, тактика – от регулярного контроля до срочного хирургического вмешательства. О том, что же такое миома, и почему она принимает столько разных обличий, рассказывает врач-гинеколог, специалист клиники Lipex Антон Бабушкин.

Что такое миома?

Миома имеет много названий  -  фибромиома, лейомиома или маточный фиброид, и  является самой часто встречающейся опухолью органов малого таза у женщин. Хотя   миома – стопроцентно доброкачественная опухоль, она может стать причиной больших неприятностей, если ее лечению  не уделить должного внимания.

Матка состоит из нескольких слоев. Самый толстый матки, который – состоит исключительно из мышечных тканей, и именуется «миометрием». Именно о нем идет речь в контексте миом – опухоль начинает развиваться из мышц матки. Мышечной слой  - средний между слизистым, «растущим» внутрь, в полость матки – эндометрием и внешним – растущим «наружу», в сторону мочевого пузыря и толстой кишки.

Почему миома появляется?

Типичная ситуация для любых опухолей – никто не может однозначно сказать, почему появилась миома. Точно так же нельзя объяснить, почему у одной женщины сантиметровая опухоль бессимптомно находится в матке всю жизнь, а у второй за полгода вырастает настолько, что вызывает необходимость операции. Чаще всего это связывают с генетической предрасположенностью, с внешними факторами – вроде стресса, алкоголя и никотина.

Хотя  невозможно назвать причины появления проблемы – очевидным остается  факт, что миома – гормонозависимая опухоль. Именно эстрогены и прогестероны влияют на рост новообразования. Поэтому чаще всего миома является проблемой женщин репродуктивного возраста – периода, когда гормоны активно и успешно вырабатываются. Этим же объясняется то гормонозамещающая терапия – например, после менопаузы, может спровоцировать рост долго «молчавшей» маленькой миомы.

Какие могут быть симптомы?

Image title
Прежде, чем описать симптомы, (для начала нужно  понять, насколько разными могут быть миомы.

Если миома растет в сторону полости матки, то именуют ее «субмукозной» или «подслизистой». Именно такие образования чаще всего вызывают симптомы: сильные менструальные боли и обильные кровотечения, и как следствие – анемию, слабость. В случае, если миома большая – она «оккупирует» территорию, где потенциально хочет прикрепиться эмбрион, деформирует эндометрий: субмукозный фиброид может быть причиной бесплодия, проблем с вынашиванием беременности. Важное симптоматическое отличие полипов от миом: в случае первых пациентка жалуется на мажущие кровотечения, а в случае подслизистых фиброидов – на обильные менструальные кровотечения.

Другой вариант миомы – та, которая растет «наружу» – субсерозная.  Из симптомов -  ощущение давления, постоянно полного мочевого пузыря, частые позывы в туалет, запоры, хронические ноющие тазовые или даже поясничные боли. Если миома маленькая, то симптомов может и не быть.

Есть еще один вид миом, которые развиваются в  мышечном слое матки – интрамуральные. Такой узел тоже может кровить и быть причиной невыношенной беременности или бесплодия. Но, как правило, данное образование не вызывает жалоб и не мешает жить. Этот тип встречается чаще всего.

Есть еще миома «на ножке». Есть опасность, что ножка перекрутится – кровоснабжение миомы остановится, клетки миомы начнут отмирать, что может вызвать нетерпимые боли. Это прямое показание к срочной операции! При другом расположении миомы ее может «выдавить» наружу, прямо в полость шейки матки или даже во влагалище – тогда говорят про так называемую «рождающуюся миому». Эта ситуация тоже очень болезненная: шейка раскрывается, позже появляются кровянистые выделения из половых путей.

Как диагностируют миому?

Если миома большая, то ее можно «нащупать», пропальпировать во время гинекологического осмотра. Но, в случае, например, с субмукозным узлом, растущим вовнутрь, увы – это невозможно. Именно поэтому, золотой стандарт диагностики миом – ультрасонография.

На  УЗИ миома выглядит так: темная, края очень хорошо видны, форма круглая, имеет светлую тень, называемую «хвост кометы». От результата УЗИ зависит, как пациентку будут лечить. Необходимо понять размеры опухоли, где и насколько глубоко в тканях матки она находится.

Для того чтобы снимок был более четким, можно сделать соногистерографию – это поможет отличить миому от, например, полипа (см. статью «Полипы»).

С точностью 90-95%  на УЗИ  можно увидеть, подозрительные миомы.  Например ту, которая сама начала «отмирать» – ткани распадаются, внутри появляются полости с жидкостью, контур меняется. В таком случае жизненно необходимо убедиться, что это не злокачественная опухоль. Поэтому после УЗИ пациентку для верности отправляют на магнитный резонанс.

Брать  аспират – то есть жидкость из полости матки на анализ – смысла нет. При таком анализе миометрий проверить невозможно.

Как лечить миому?

Image title
Лечение миомы необходимо только в том случае, если есть симптомы или миома слишком большого размера, если нет – необходимо раз в полгода делать УЗИ, чтобы контролировать размер фиброида. Небольшая миома не помеха ни беременности, ни вынашиванию плода.

Есть несколько вариантов терапии. Первый – гормональное лечение. Работает частично. Миома растет под действием гормонов, и  если лекарство блокирует их производство или воздействие на опухоль, то это способ ее уменьшить, ослабить ее кровообращение и избавить пациентку от симптоматического кровотечения. Именно это действие гормональных лекарств зачастую используют перед операцией, чтобы опухоль было проще удалить, но, увы, работают медикаменты только в 35-40 процентах случаев. Бывает, что опухоль на лекарства вообще не реагирует или даже может начать расти.

На сегодняшний день существуют два вида препаратов, которыми пытаются лечить миомы. Первый (аналог гонадотропин-релизинг гормонов, например бусерилина ацетат действует на уровне головного мозга и кардинально меняет гормональный фон. Препарат вызывает искусственную менопаузу со всеми вытекающими последствиями – остеопорозом, приливами потливости, избыточным весом и так далее. Поэтому перед операцией рекомендуется не больше 2-3 курсов препарата.

Второй – ацетат улипристала  – более новый и менее агрессивный препарат, воздействует исключительно на миому, гормоны спокойно продолжают воздействовать на организм, и никаких симптомов менопаузы не наблюдается. Именно этот препарат назначают специалисты сегодня. Лекарство можно принимать курсами.

Однако у медикамента есть противопоказания. Во-первых, по новым рекомендациям его нельзя назначать пациенткам с проблемами печени: перед тем, как его выписать обязательно необходимо взять печеночные пробы. А во-вторых, не стоит забывать, что второе лекарство освобождает пациентку от симптомов ровно до тех пор, пока она принимает препарат, и после его отмены миома снова благополучно увеличится в размере и снова становится причиной жалоб.

Еще один момент: если необходима операция, то   больше подходит первая группа медикаментов, потому что ацетат улипристала слишком сильно размягчает миому, усложняя оперативное вмешательство.

Иногда врачи предлагают в качестве лечения внутриматочную гормональную спираль. Да, она может уменьшить симптоматику, но со временем кровотечения и боли могут вернуться. Спираль  воздействует больше на эндометрий, а не на миому.

Основной метод  лечения – операция

По словам Бориса Боброва, при миоме часто неоправданно назначают гистерэктомию — удаление матки:

Частота с которой в нашей стране пациенткам с миомой рекомендуют удаление матки, совершенно не объяснима с научной точки зрения. Мы — единственная страна в мире, где можно всерьез услышать от гинеколога нечто вроде: «Ну, смотрите, матка с миомой уже больше 12 недель, значит, нужно удалять матку». Это не базируется ни на каких научных данных. Опыт наблюдения за гинекологическими стационарами показывает, что около ¾  операций, которые там проводятся, — удаление матки. Рискну сделать осторожное предположение, что многие из этих операций, скорее всего, не были показаны.  https://media.nenaprasno.ru/articles/ko … a-ostavit/

Миома – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. По некоторым данным, оно встречается у 80% женщин в возрасте 30–50 лет. Раньше врачи рекомендовали многим женщинам с миоматозными узлами гистерэктомию – операцию удаления матки. В настоящее время сильно изменилось понимание причин и механизмов развития заболевания, подходы к его лечению.

В соответствии с современными представлениями, миома матки – это хроническое многофакторное заболевание, при котором в матке образуются узлы из гладкомышечных клеток с непредсказуемой динамикой роста. Эта патология не имеет отношения к онкологическим заболеваниям. При миоме не повышен риск рака. И не все женщины нуждаются в лечении.

Ученые признают: на данный момент причины развития миомы матки до конца не известны. Существуют две теории:

Эмбриональная. Гладкомышечные клетки в стенке матки созревают очень поздно. Они находятся в нестабильном состоянии до 38 недели внутриутробного развития. Для сравнения: гладкомышечные клетки в стенке кишечника и мочевого пузыря созревают уже к 16 неделе. Таким образом, в миометрии повышен риск возникновения дефектов, считается, что именно они и приводят к миоме.
Травматическая. Нарушения в миометрии происходят в течение жизни. Основные причины: повторяющиеся менструальные циклы, выскабливания и аборты, воспалительные процессы, грубые действия акушеров во время родов.
Показания к миомэктомии – удалению миомы матки
Миому матки нужно лечить не всегда. У многих женщин можно ограничиться наблюдением в динамике: им нужно лишь периодически проходить осмотры у гинеколога и ультразвуковые исследования. В настоящее время показания к лечению четко определены:

Если миома матки вызывает симптомы, которые снижают качество жизни женщины. Это могут быть: боли и чрезмерно обильные месячные, анемия, нарушение функции прямой кишки и мочевого пузыря в результате сдавления их узлами.
Желание женщины забеременеть, при этом миоматозные узлы будут мешать наступлению и вынашиванию беременности.
Если миомы растут по результатам двух–трех ультразвуковых исследований, проведенных в динамике.
А вот возраст является относительным противопоказанием к операции. Обычно после менопаузы узлы перестают расти и чаще всего уменьшаются в размерах.

Методы лечения миомы матки бывают разными. И гистерэктомия – удаление матки – стоит в этом списке на последнем месте. В настоящее время к ней прибегают как к крайней мере, когда другие методы лечения неэффективны. Многим женщинам показана эмболизация маточных артерий – процедура, во время которой не нужны разрезы и общий наркоз. Врач делает прокол в верхней части бедра, заводит через бедренную артерию в сосуды, питающие миому, катетер и вводит через него эмболизирующий препарат. Последний состоит из микроскопических частичек, которые перекрывают просвет сосудов. Миома перестает получать кислород и необходимые вещества, погибает и замещается соединительной тканью.

Третий вид лечения – миомэктомия, хирургическое удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Операции и эмболизация маточных артерий – не конкурирующие методики. Каждая из них применяется в определенных случаях, когда это позволяет наиболее эффективно и с минимальными рисками решить проблему миомы матки.

В Европейской клинике работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении как эмболизации маточных артерий (ЭМА), так и операций миомэктомии, в том числе малоинвазивным, лапароскопическим путем. Проконсультируйтесь с нашим доктором: он правильно оценит вашу ситуацию и порекомендует методы лечения, оптимальные в вашем случае.

Лапароскопическая операция: преимущества и недостатки
Главное, очевидное преимущество лапароскопического удаления миомы матки в том, что это малоинвазивная операция. Её выполняют без разрезов, через несколько проколов в брюшной стенке. При этом меньше травмируются ткани, сводится к минимуму кровотечение, сокращается восстановительный период. Женщина может быть раньше выписана из стационара и вернуться к привычной жизни.

При применении лапароскопии по сравнению с открытыми вмешательствами в послеоперационном периоде меньше беспокоят боли, реже и не так сильно повышается температура тела. Ниже риски формирования спаек.

Недостаток лапароскопических вмешательств по удалению миом матки в том, что возможности их применения ограничены. Такую операцию можно выполнить не у всех женщин. С помощью лапароскопии можно удалить только узлы, которые находятся субсерозно (выступают снаружи над поверхностью органа) или интрамурально (в толще стенки), имеют относительно небольшие размеры (до 8–10 см), и если их не больше четырех.

Проблема любых миомэктомий – относительно высокий риск рецидива. Исследования показывают, что у 14% прооперированных женщин в течение года узлы возвращаются. Таким образом, через 4–5 лет примерно у половины пациенток миомы матки диагностируют снова. После ЭМА риск рецидива очень низкий.

Преимущество миомэктомии перед гистерэктомией в том, что матка женщины сохраняется, и в дальнейшем можно забеременеть. Кроме того, матка играет важную роль в организме. После её удаления может развиваться постгистерэктомический синдром, который проявляется в виде обменных, нейровегетативных нарушений, снижает качество жизни.

Показания и противопоказания к лапароскопии при миоме
Нередко, после того как у женщины диагностирована миома матки, встает вопрос – какому методу лечения стоит отдать предпочтение: миомэктомии или эмболизации маточных артерий? Операция показана в следующих случаях:

Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не когда-то через несколько лет. Это связано с риском рецидива. Если женщина решит завести ребенка в отдаленной перспективе, высока вероятность, что проблему с миомой придется решать повторно.
Узлы расположены на матке поверхностно, не приводят к деформации её полости, не занимают всю толщу стенки органа, не находятся в области перешейка и мест впадения крупных сосудов.
Хирург уверен, что во время операции не будет вскрыта полость матки.
Хирург уверен, что после операции сформируется полноценный рубец, и его можно будет легко контролировать с помощью УЗИ во время беременности.
Соответственно, если эти условия не выполняются, стоит рассмотреть возможность проведения ЭМА. Лапароскопически можно удалить узлы не более 8–10 см в диаметре, причем, их общее количество не должно превышать четырех.

Кроме того, не стоит забывать, что любая операция, даже малоинвазивная – это определенные риски. Они бывают связаны как с самим хирургическим вмешательством, так и с наркозом. Тяжелые проблемы со здоровьем у женщины могут стать противопоказанием.

Виды лапароскопии
Лапароскопия бывает диагностической и лечебной. Во время миомэктомии они проводятся одновременно. Сначала хирург с помощью лапароскопа – специального инструмента с видеокамерой – осматривает брюшную полость, матку, миоматозные узлы, соседние структуры, затем выполняет удаление миомы.

Подготовка к хирургическому вмешательству
Лапароскопическая миомэктомия выполняется в плановом порядке. Предварительно женщину консультирует врач, проводят УЗИ органов таза, чтобы оценить размеры, расположение, количество миоматозных узлов. Хирург заранее назначает дату госпитализации в стационар, операции и выдает список исследований, которые нужно пройти женщине. Обычно предоперационное обследование включает:

Общий и биохимический анализы крови.
Общий анализ мочи.
Анализы на инфекции.
Определение уровней гормонов в крови.
Исследование свертываемости крови.
Определение группы крови и резус-фактора.
Мазки с шейки матки на цитологию и флору.
Электрокардиографию.
УЗИ вен нижних конечностей.
Рентгенографию грудной клетки.
По показаниям – кольпоскопию, гистероскопию, биопсию и другие методы диагностики.
Во время консультации женщина должна рассказать хирургу о том, какими она страдает хроническими заболеваниями, какие принимает лекарственные препараты и БАДы, есть ли у неё аллергия на лекарственные средства. Эта информация нужна для того, чтобы правильно оценить риски, связанные с операцией и наркозом, принять необходимые меры.

За 8 часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть. В день операции нельзя пить. Перед тем как доставить женщину в операционную, её осматривает врач-анестезиолог, проводят премедикацию – вводят препараты, которые помогают расслабиться и успокоиться.

Что происходит в операционной? Этапы операции.
Когда женщина уже находится под наркозом, хирург делает в её брюшной стенке несколько проколов. Через один из них, обычно в области пупка, вводят лапароскоп – инструмент с видеокамерой и источником освещения. Он транслирует изображение на экран.

Через остальные проколы вводят специальные инструменты для лапароскопических вмешательств. Хирург делает разрез на стенке матки, вылущивает и удаляет миому, прижигает сосуды и останавливает кровотечение. Затем на стенку матки накладывают швы. Для того чтобы лучше визуализировать матку и другие анатомические структуры, брюшную полость заполняют газом.

Операцию завершают наложением швов на кожу в местах проколов. В дальнейшем остаются небольшие, едва заметные рубцы.

Возможные осложнения
Как и после любой операции, после лапароскопии при миоме есть небольшой риск инфекции, нагноения в области швов, кровотечения. Другие возможные осложнения:

В течение первых дней после операции могут беспокоить небольшие боли. Их снимают обезболивающими препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например, ибупрофена. Если боли интенсивные и усиливаются, нужно обратиться к врачу.
Риск образования спаек ниже, чем после открытой операции.
Тромбозы сосудов.
Случайное повреждение соседних органов: кишечника, мочеточников, мочевого пузыря.
После удаления миомы на стенке матки остается рубец. Это слабое место, которое грозит разрывом во время беременности и родов. Хирург должен хорошо оценить такой риск еще до операции.

Реабилитационный период после удаления миомы
Восстановление после лапароскопии происходит намного быстрее, чем после операции, выполненной открытым способом. Обычно женщину можно выписать из стационара уже на следующий день, и спустя 4–5 дней она может вернуться к привычной жизни, работе. В течение нескольких дней могут быть следы крови на белье. Если возникает сильное вагинальное кровотечение, нужно немедленно обратиться к врачу.

Результаты лапароскопического хирургического вмешательства:

Исчезают симптомы, вызванные миомой. Большую часть женщин перестают беспокоить боли и чувство давления в области таза, чрезмерно обильные менструальные кровотечения.
Сохраняется фертильность. Так как после операции матка остается на месте, женщина в будущем может забеременеть и нормально выносить ребенка. Планировать зачатие можно через 3–6 месяцев после хирургического вмешательства, но желательно в течение ближайшего года, так как относительно высок риск рецидива.
В организме женщины по-прежнему нормально вырабатываются половые гормоны. После операции сохраняются все органы репродуктивной системы. Не наступает преждевременной менопаузы. Можно продолжать вести полноценную половую жизнь.
Отличный косметический эффект. После лапароскопии остаются небольшие, практически незаметные рубцы на животе.
Результат операции миомэктомии и риск осложнений во многом зависят от квалификации и опыта хирурга, наличия в клинике необходимого современного оборудования.