В последние годы отмечается четкая тенденция к росту частоты эндометриоза, который занимает одно из лидирующих мест в структуре гинекологических заболеваний. По данным разных авторов, эндометриоз встречается в популяции у 5–10% всех женщин репродуктивного возраста и у 20–30% женщин с первичным и вторичным бесплодием.

Эндометриоз (Endometriosis) – это патологический процесс доброкачественного разрастания в различных органах ткани, сходной по своему строению и функциям с эндометрием - внутренней, отторгаемой во время менструации оболочкой матки. При эндометриозе эндометриойдные разрастания претерпевают циклические ежемесячные изменения, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и образованию обширных спаечных процессов.   Другими словами, Эндометриоз характеризуется разрастанием эндометриоидных гетеротопий в виде желез и стромы эндометрия вне матки, которые сходны по строению и функции с эндометриальной тканью. Нередко эндометриоз сочетается с другими гормонально обусловленными заболеваниями, в частности, миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия и рядом других.

Эндометриоз – гинекологическое заболевание, при котором происходит образование узлов, сходных по строению с внутренней слизистой оболочкой матки (эндометрием), располагающихся внутри матки, а также за ее пределами. Каждый месяц в случае неоплодотворения яйцеклетки ткани матки, подготовленные к прикреплению плода, отторгаются. Однако может случиться, что вместе с током крови эндометрий попадет назад в маточные трубы и начнет разрастаться. Это и становится началом развития эндометриоза. Заболеванию подвержены женщины детородного возраста, женщины, чаще остальных подверженные стрессам.

Эндометриоз — разрастание слизистой оболочки матки (эндометрия) или попадание отдельных ее клеток в органы и ткани, где их в норме не должно быть. При этом в этих местах эндометрий ведет себя как и в матке — увеличивается во время менструаций. В первую очередь эндометриозом поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, мочевой пузырь. Эндометриоз обнаруживают и в отдаленных органах, например в легких или на слизистой оболочке носа.
Причины эндометриоза.

Первое упоминание о заболевании с характерными для эндометриоза симптомами и описание его лечения встречаются в египетском папирусе Эберта. Существует немало теорий, объясняющих причину возникновения эндометриоза, но ни одна из них не раскрывает полностью механизмов его развития, многообразия форм проявления.
   
В настоящее время причину возникновения эндометриоза объясняют, например, генетической предрасположенностью и теорией гормонального развития заболевания, согласно которой происхождение эндометриоза связано с нарушением в организме женщины количества и соотношения гормонов. Это подтверждают определенные изменения в очагах эндометриоза на протяжении менструального цикла и обратный ход развития заболевания во время беременности и в постменопаузе.
   
Имплантационная теория предполагает, что отторгнутые частицы эндометрия при определенных ситуациях, например, хирургических абортах, травматичных родах, забросе менструальной крови из матки в трубы во время спастических сокращениях матки во время менструальных болей, оседают на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию эндометриоза.
   
Однако наиболее важными представляются негативные сдвиги в нейроэндокринной системе вследствие стрессов, неправильного питания, общих соматических заболеваний, нарушений функций желез внутренней секреции, инфицирования половых органов, курения.

Причины возникновения эндометриоза до конца не известны. Этиология и патогенез до конца не изучен. Большая роль (наряду с другими факторами) в настоящее время отводится ретроградному забросу менструальной крови и фрагментов эндометрия из матки в брюшную полость и имплантации участков эндометрия путем диссеминации эндометриоидной ткани по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Эндометриоз в местах, отдаленных от области таза, может быть следствием переноса фрагментов эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Часто эндометриоз сочетается с бесплодием.

На развитие эндометриоза могут повлиять факторы:

гормональные нарушения,
заболевания щитовидной железы,
осложненные роды или аборт,
частые внутриматочные манипуляции (в т.ч. диагностические и лечебные),
операции со вскрытием полости матки,
воспалительные заболевания половых органов,
нарушения менструального цикла,
наследственная предрасположенность,
избыточный вес,
злоупотребление алкоголем, кофеином, курение.
Как развивается эндометриоз

В норме во время каждого менструального цикла созревает и отторгается вместе с менструальными выделениями эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки). Но по не выясненным до сих пор причинам клетки эндометрия могут начать путешествовать по всему организму.
   
Через маточные трубы они попадают в брюшину, садятся там на соседние органы или погружаются в толщу стенки матки, приживаясь и начиная функционировать так, как и нормальный эндометрий внутри матки.
   
Каждый менструальный цикл очаг эндометриоза увеличивается в размерах, сплетая в тканях нечто вроде паутины, разбухая и кровоточа. При этом жидкости, которую продуцируют клетки эндометрия, хода наружу нет - отсюда и боль. В ответ на раздражение в брюшной полости образуются спайки, развивается непроходимость маточных труб. Если же эндометриоз поражает яичник, там часто образуются кисты - полости, заполненные жидким содержимым. Существование такой кисты, естественно, нарушает работу яичника: возникает угроза бесплодия.
Виды эндометриоза

В зависимости от локализации процесса различают генитальный (поражение половых органов) и экстрагенитальный (расположенный в любом месте вне половых органов) эндометриоз. Генитальный в свою очередь делят на внутренний (поражение тела матки) и наружный (поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.).
   
Как правило, эндометриоз имеет вид отдельных или сливающихся с другими тканями мелких очагов (узлов, гнезд) округлой, овальной и неправильной формы, полости которых содержат темную густую или прозрачную жидкость. Эндометриоидные образования могут состоять из множества мелких кистозных полостей (ячеистое строение) или приобретать характер кисты (например, эндометриойдная или «шоколадная» киста яичника).
Формы эндометриоза:

Перитонеальная форма может быть различной по силе пигментации (белого, красно-синего, коричнево-черного), фиброза.

кистозная овариальная форма характеризуется образованием эндометриозных кист яичников. Важное значение при данном диагнозе играет количество спаек и их характер.

ректовагинальная форма подразделяется на глубокую (в матке) и поверхностную (яичниках, маточных трубах, маточных и кишечно-маточных связках).
Симптомы эндометриоза.

Основным клиническим симптомом является дисменорея различной степени выраженности. Причиной болезненных менструаций являются циклические менструальноподобные изменения в эндометриоидных гетеротопиях, которые секретируют жидкость, содержащую простагландины, являющиеся мощными стимуляторами маточных сокращений и тонуса сосудов.

Диспареуния, предменструальные и постменструальные кровянистые выделения, гиперполименорея, дизурия и бесплодие – вот неполный перечень клинических симптомов, проявлений и жалоб больных с эндометриозом.

Появляется боль и увеличение образований и органов, пораженных эндометриозом, в дни менструального кровотечения. Затем боль утихает, а образования уменьшаются. Могут возникать маточные кровотечения, увеличение  матки. Эндометриоз иногда протекает бессимптомно.
Возможные симптомы эндометриоза:

болевой синдром перед менструацией
боль при дефекации и мочеиспускании
боль при половом акте
нарушение менструальной функции
межменструальные кровяные выделения
бесплодие

Эндометриоз обычно проявляется болями, усиливающимися перед и во время менструации. Сила боли располагает к ошибочному диагнозу  аппендицита или внематочной беременности. Боль локализуется в зависимости от места возникновения эндометриоза - например, она может возникать при дефекации или мочеиспускании. Правильный диагноз - первый шаг к успешному излечению.

Заболевание может никак себя не проявлять, и больная узнает о нем только во время профилактического осмотра у врача.

Для эндометриоза характерно длительное и прогрессирующее течение. Чем раньше больная обратиться к врачу, тем больше шансов восстановить репродуктивную функцию.
Диагностика эндометриоза

Вследствие  неявной симптоматки на ранней стадии и проявлениями симптомов, характерных для множества других заболеваний, женщины не сразу обращаются к врачу. А  ведь чем раньше диагностирован эндометриоз, тем успешнее лечение и больше шансов на полное выздоровление.
Лечение эндометриоза.

Для лечения используются медикаментозные, хирургические методы, а также комбинацию методов. Ранняя диагностика позволяет избежать хирургического вмешательства, ограничиваясь медикаментозными методами.

Медикаментозное лечение эндометриоза заключается в назначении гормональных препаратов, которые пациентка принимает в течение длительного времени. Они нормализуют работу яичников и предотвращают появление новых очагов. Однако данный метод эффективен только при начальной стадии заболевания, когда еще не появились кисты. Стоит отметить, что при ретроцервикальном эндометриозе гормональная терапия неэффективна. Кроме того существует ряд противопоказаний для ее применения.

К хирургическому лечению прибегают, когда необходимо удалить эндометриоидную кисту яичника или когда консервативное лечение эндометриоза не дало результатов. В настоящее время широкое распространение получил метод, основанный на лапароскопии, который позволяет осуществить операцию через маленький разрез с помощью электрокоагуляции или лазера. Однако после операции необходимо пройти медикаментозный курс и курс физиотерапии для нормализации менструального цикла. В случае тяжелой формы заболевания и, если женщина не планирует иметь больше детей, матку удаляют полностью.
Медикаментозное лечение эндометриоза

Основными методами лечения эндометриоза являются хирургический и медикаментозный, каждый из которых имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки, и в целом цели и место каждого из них в ведении больных определено. В настоящее время наряду со ставшими уже традиционными медикаментозными методами лечения эндометриоза, такими как использование антипрогестинов (даназол и его аналоги, мифепристон), агонистов гонадолиберина (бусерелин, гозерелин и др.), активно применяется и изучается использование контрацептивных гормонов в лечении этого сложного заболевания.

Цель медикаментозного лечения – остановить его прогрессирование путем подавления секреции эстрогенов яичниками, в частности, наиболее активного из них – 17b–эстрадиола, подавить овуляцию, индуцировать гипоэстрогению, вызвать атрофию очагов эндометриоза. Этому методу фармакотерапии в последние годы уделяется особое внимание ввиду его высокой приемлемости и относительно небольшого числа побочных реакций.
Современные препараты, применяемые для лечения эндометриоза:
1. Антипрогестины (даназол и его аналоги, мифепристон).

Даназол долгое время был референтным методом терапии эндометриоза, так как являлся и является весьма эффективным. Путем подавления секреции гонадотропинов препарат вызывает обратимую медикаментозную аменорею, подавляет секрецию эстрадиола яичниками и оказывает непосредственный тормозящий эффект на эндометриоидные очаги. Но в процессе его применения побочные реакции возникают у большинства пациенток (до 85%): прибавка веса, симптомы гиперандрогении (уменьшение молочных желез, гирсутизм, отеки, депрессия и др.), что обусловлено его андрогенным и анаболическим действием, в частности, изменением толерантности к глюкозе. Имеющиеся данные о возможности применении антипрогестина мифепристона недостаточны для объективных выводов.
2. Агонисты гонадолиберина (бусерелин, гозерилин и др.).

Действие агонистов ГнРГ также опосредованно через гипоталамус–гипофиз, в результате чего происходит уменьшение гонадотропной, а затем и яичниковой секреции и атрофия эндометриоидных очагов. Аналоги ГнРГ не обладают андрогенным и анаболическим эффектом, но могут оказывать отрицательное влияние на костный метаболизм, вызывая иногда при применении более чем в течение 3 месяцев резорбцию костной ткани. Состояние, возникающее при их применении – это медикаментозная менопауза с частым развитием менопаузального синдрома, иногда требующего применения ЗГТ.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов – это группа препаратов, которые используются для лечения эндометриоза вот уже в течении 20 лет. Они представляют собой несколько измененные натуральные гонадотропин-рилизинг гормоны, которые влияют на течение менструального цикла.

Все агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов химически схожи, но выпускаются в различных формах: инъекции, которые вводятся раз в три месяца, ежемесячные инъекции, ежедневные инъекции и назальный спрей (то есть для введения в полость носа).

Все агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов действуют на организм одинаково. При их применении в течении более, чем 2 недели, они останавливают продукцию эстрогенов (женских половых гормонов). Это приводит к уменьшению активности эндометриоидных очагов и их обратному развитию.

У большинства женщин с эндометриозом кровотечения прекращаются через 2 месяца от начала лечения. однако, у некоторых из них в течение 3 – 5 дней после начала лечения могут отмечаться вагинальные кровотечения, либо мажущие выделения в течение 10 – 14 дней.

Обычно уменьшение проявлений и симптомов эндометриоза отмечается в течение 4 – 8 недель от начала лечения, однако в первые две недели может быть некоторое ухудшение самочувствия. Причиной этого является то, что организму требуется некоторое время для того, чтобы полностью прекратилась выработка гормонов. Во время этой фазы уровень эстрогенов повышается и таким образом стимулирует проявления болезни, пока не наступит стабилизирующее действие агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов.

Восстановление овуляции и менструаций после лечения может колебаться в разных пределах. У большинства женщин менструации возобновляются в течение 4 – 6 недель после окончательного использования назального спрея буселерина или нафарелина, либо в течение 6 – 10 недель после последней инъекции госелерина, леупрорелина или трипторелина.
3. Контрацептивные гормоны: эстроген–гестагенные и гестагенные соединения.

История применения гестагенов самая давняя. Начиная с 1950–х годов, стало известно, что комбинация относительно больших доз пероральных эстрогенов и гестагенов инициирует аменорею и изменения эндометрия, имитирующие ранние стадии беременности. В 1956 году R. Kistner пришел к выводу, что подавление менструальных кровотечений и индукция псевдобеременности в эндометрии может быть терапевтически полезной для женщин с эндометриозом. Однако автор использовал дозировки, воспринимающиеся сегодня как очень высокие (до 0,6 мг/сут. этинилэстрадиола и 40 мг/сут. норэтинодрела), что обусловливало ряд побочных реакций в связи с необходимостью длительного лечения и остаточным андрогенным эффектом.

Внедрение новых гестагенных компонентов и снижение дозировок эстрогенов, эффективность современных комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) значительно повысилась, особенно в комплексной противорецидивной терапии эндометриоза. Побочные реакции при их применении менее выражены, они не влияют на метаболические процессы, не возникает медикаментозная аменорея, в связи с чем эта группа лекарственных средств особенно приемлема для пациенток молодого возраста.

Однако в ряде исследований было показано, что основные побочные эффекты, возникающие при приеме КОК, проявляются в свободный от приема препарата семидневный интервал. С целью снижения числа побочных реакций, а также учитывая, что действие КОК зависит от длительности применения и достигает максимума в конце цикла лечения, а в течение последующих 7 дней интервала уровень естественных гонадотропинов повышается, была предложена схема пролонгированного приема комбинированных пероральных контрацептивов. В настоящее время длительное использование (в схемах пролонгированного приема) низкодозированных пероральных контрацептивов, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола, успешно применяется в качестве поддерживающей терапии после полного курса приема агонистов ГнРГ у пациенток с эндометриозом. Такая схема наиболее показана пациенткам с частичным уменьшением боли на фоне применения агонистов ГнРГ, нуждающихся в продолжительной терапии и планирующих наступление беременности. Длительный прием низкодозированных пероральных контрацептивов также применяется у женщин с рецидивирующими болями в области малого таза после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза.

При стандартной схеме применения КОК (21 день с интервалом в 7 дней) женщины испытывают ряд проблем, связанных с менструациями, во время перерыва приема КОК. В проспективном открытом клиническом исследовании было показано, что 74% женщин, получавших КОК в пролоногированном режиме (63 дня приема таблеток с последующим семидневным перерывом), отметили уменьшение выраженности беспокоивших их жалоб и симптомов.

Применение для лечения эндометриоза только гестагенов (норэтистерол, дидрогестерон и др.) в непрерывном режиме и в необходимых, т.е. больших дозах, даже при использовании производных прогестерона, приводило к неизбежным «прорывным» и длительным кровотечениям, метаболическим нарушениям, что снижало приемлемость метода.

Прогресс в контрацепции, совершенствование прогестагенов позволили создать соединения с новыми свойствами, что определило новые возможности для дифференцированной терапии.

Обращает на себя внимание прогестаген диеногест. Прогестаген диеногест был назван «гибридным» прогестагеном, т.к. в отличие от других он обладает свойствами как производных прогестерона, так и норстероидов. Позднее, после изучения свойств диеногеста, на его основе был синтезирован препарат Жанин, что открыло новые возможности в лечении эндометриоза контрацептивными гормонами.

Диеногест – первый прогестаген, структурно близкий 19–нортестостерону, обладает клинически значимой антиандрогенной активностью и практически не влияет на метаболизм липидов, что определяет его сходство с производными прогестерона. Подобно 19–норстероидам, он обладает высокой биодоступностью, в связи с чем для биологического действия достаточно небольших доз. При сочетании с этинилэстрадиолом (ЭЭ) он обеспечивает хороший контроль цикла (отсутствие межменструальных кровотечений) и обладает выраженными гестагенными свойствами в связи с высокой специфичностью к гестагенным рецепторам, С производными прогестерона его роднит относительно слабое антигонадотропное и сильное периферическое действие, проявляющееся в подавлении секреции 17b–эстрадиола яичниками, отсутствие андрогенной активности и достаточно выраженный антиандрогенный эффект.

Путем клинических исследований было показано, что диеногест способен активно влиять на клинические проявления эндометриоза как опосредованно – через подавление секреции эстрадиола яичниками, так и непосредственно на эндометриоидные гетеротопии, оказывая при этом еще и антиандрогенный эффект на кожу и практически не влияя на метаболические процессы. Чрезвычайно важным является то, что для этого необходима значительно меньшая терапевтическая доза, чем при использовании ряда других прогестагенов.

Было проведено множество экспериментальных и клинических исследований, касающихся эффективности различных доз диеногеста, его влияния на липидный и углеводный обмены, влияния непосредственно на эндометриоидные гетеротопии. Ряд исследований, в которых сравнивались эффективность и приемлемость аналогов гонадолиберина и диеногеста, выявили перспективность применения диеногеста при эндометриозе, особенно у молодых женщин.

С. Moore и соавт. (1999) приводят данные о 267 пациентках с эндометриозом, которые получали лечение диеногестом в течение 6 мес. По их данным, эффективность его была сравнима с даназолом и агонистами ГнРГ, однако безопасность и толерантность – значительно выше. Результаты эндоскопии после 6 месяцев лечения объективно свидетельствовали о полном исчезновении эндометриоидных гетеротопий или их частичной ремиссии у 85% больных. При дальнейшем наблюдении в течение 6 мес. рецидивы заболевания отмечены только у 7,7% женщин. Приемлемость препаратов была высокой. Системные побочные эффекты проявлялись в виде тошноты, головных болей, депрессии; частота их была небольшая (10,5%). При этом многие женщины отметили улучшение состояния кожи, уменьшение акне, гирсутизма. Не было выявлено существенных изменений АД, веса, функций печени, липидного спектра крови и массы тела.

В ряде последующих работ было показано, что диеногест оказывает выраженное прямое ингибирующее действие на пролиферацию эндометриоидных гетеротопий, вызывая почти полную их регрессию.
М. Cosson и соавт. (2002), сравнивая результаты лечения эндометриоза диеногестом и декапептилом, показали одинаковую их эффективность. Однако, как отметили авторы, «диеногест представляет собой новую терапевтическую альтернативу аналогам ГнРГ ввиду лучшей переносимости».

Как уже было отмечено, активные прогестагены обычно используют для терапевтических целей в комбинации с эстрогенами, т.к. применение в виде монотерапии в непрерывном режиме снижает их приемлемость и нередко побуждает пациенток и врачей к отказу от этого метода лечения. Основная причина – «прорывные» кровотечения в связи с быстрой атрофией эндометрия, т.к. он более чувствителен к гестагенному влиянию, чем эндометриоидная ткань. Добавление малой дозы полусинтетического эстрогена (этинилэстрадиола) позволяет избежать этого эффекта.

Диеногест входит в состав препарата Жанин – комбинированного орального контрацептива, содержащего в своем составе 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста. Клинические исследования показали, что Жанин хорошо контролирует циклы. Межменструальные и «прорывные» кровотечения при обычной контрацептивной схеме приема препарата наблюдались крайне редко. Вместе с тем, гипоменорея и аменорея встречались значительно чаще. Так, по данным С. Moore и соавт. (1999), число женщин со скудными менструациями увеличилось в 2–3 раза при увеличении длительности приема препарата с целью контрацепции, аменорея возникла у 10% пациенток. Однако то, что снижало приемлемость диеногеста при контрацепции (гипо– и аменорея), оказалось весьма положительным при лечении эндометриоза.

Чрезвычайно важным является антиандрогенный эффект препарата, реализующийся через снижение уровня общего тестостерона (на 20–40%) и свободного тестостерона (на 45–60%). Из 11 тыс. женщин, получавших Жанин в течение 6 циклов, 73% из них после окончания лечения отметили значительное улучшение состояния кожи, исчезновение или уменьшение акне.

В ряде исследований было показано отсутствие отрицательного влияния Жанина на липидный спектр крови, углеводный обмен и параметры гемостаза, что и определяет его хорошую приемлемость.

В последние годы подверглись пересмотру режимы применения контрацептивных гормонов. Отмечена четкая тенденция к сокращению интервала между циклами приема таблеток, которая обеспечивает больший ингибирующий эффект на ГГЯС и меньшее число побочных реакций. Внедряются в клиническую практику схемы так называемой пролонгированной контрацепции, когда препараты применяются в непрерывном режиме более 60 и 80 дней. Этот режим особенно перспективен для использования с лечебной целью, в том числе и для лечения эндометриоза. Уже в настоящее время можно говорить о положительном опыте применения препарата Жанин по продленной схеме в лечении эндометриоза. В целом, как свидетельствует  опыт и исследования, интервал между циклами приема не должен превышать 4 дней при традиционной схеме лечения, при этом длительность лечения индивидуальна.

Были проведены исследования применения при эндометриозе комбинированного перорального контрацептива, содержащего 2 мг диеногеста, в пролонгированном режиме (63 дня приема активных таблеток с последующим семидневным перерывом), в  лечении 59 пациенток с аденомиозом. Из них 32 пациентки с диагностированным ретроцервикальным эндометриозом и эндометриозом шейки матки, у которых Жанин применяли как самостоятельный метод лечения, и 27 женщин, у которых Жанин применяли после хирургического лечения (коагуляция очагов эндометриоза во время лапароскопии). Результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности терапии, как в качестве самостоятельного монометода, так и в качестве противорецидивной послеоперационной терапии. В частности, были отмечены купирование основных клинических симптомов (исчезновение дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери, снижение выраженности болевого синдрома) и хорошая переносимость лечения у большинства пациенток.

По данным УЗ–скрининга была выявлена четкая тенденция к уменьшению выраженности аденомиоза и уменьшение размеров эндометриоза на фоне проводимого лечения. Основными побочными эффектами терапии были мажущие кровянистые выделения, чаще всего проявляющиеся в первые три месяца приема препарата, однако ни у одной пациентки это не явилось причиной отказа от продолжения проводимой терапии. Эффективность лечения в 2 группах больных составила 94,6 и 89,7% соответственно. Таким образом, диеногест более приемлем по сравнению с другими видами фармакотерапии у пациенток репродуктивного возраста в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью, наличием менструальноподобной реакции, малым числом побочных реакций.

Было проведено анкетирование 365 врачей акушеров–гинекологов с целью выяснения их отношения и возможного опыта применения комбинированных пероральных контрацептивов в пролонгированном режиме. 58% опрошенных отметили, что уже имели подобный опыт применения КОК для лечения эндометриоза с положительным клиническим эффектом.

Обобщим данные литературы и клинический опыт:  препарат Жанин, в состав которого входит диеногест, можно рекомендовать в следующих ситуациях:

• как самостоятельный метод, когда хирургическое лечение не показано или противопоказано;
• в качестве средства предоперационной терапии;
• для противорецидивной терапии после хирургического лечения.

Однако следует отметить, что вопрос о пролонгированной схеме лечения должен решаться строго индивидуально для каждой конкретной пациентки с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Таким образом, медикаментозное лечение эндометриоза предполагает возможность применения препаратов различных групп и свойств, но одни из самых эффективных и с минимальными побочными эффектами – контрацептивные гормоны.

В настоящее время применительно к лечению эндометриоза контрацептивными гормонами появился ряд публикаций (напр. «Прогестагены для лечения эндометриоза: возвращение в прошлое»), которые на основании современных исследований новых препаратов обосновывают перспективность этого направления фармакотерапии. Имеются сообщения о перспективности применения синтетических прогестинов в сочетании с агонистами гонадотропинов, по своей эффективности превышающие другие методы. Эти перспективы основаны на результатах клинических исследований.
Дюфастон при эндометриозе

Дюфастон является препаратом гормонотерапии и применяется для коррекции различных патологических состояний, связанных с прогестероновой недостаточностью. В состав препарата входит активное действующее вещество - дидрогестерон. Дюфастон является аналогом природного прогестерона и обеспечивает нормальное протекание многих физиологических процессов в организме женщины.

Дюфастон позволяет снизить недостаток прогестерона в женском организме и предупредить или значительно улучшить неблагоприятное течение многих гинекологических заболеваний. Дюфастон относится к новому поколению препаратов гормональной терапии, поскольку дидрогестерон, который входит в его состав, не является производным тестостерона и не имеет тех побочных эффектов, которые есть у андрогенных прогестогенов.

Дюфастон довольно широко применяется в лечении таких заболеваний женской половой сферы как эндометриоз, угрожающий или привычных выкидыш, нерегулярный менструальный цикл (дисменорея), ПМС, бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью и др.

Прогестерон является гормоном второй фазы менструального цикла и его действие заключается в уравновешивании действия эстрогенов. Недостаток прогестерона может провоцировать развитие эндометриоза - гормонально зависимого заболевания, при котором происходит разрастание эндометрия. Применение Дюфастона подавляет эндометриоз, способствует регрессии очагов заболевания. Препарат назначают в комплексном лечении заболевания, наряду с таким малоинвазивным хирургическим методом как лапароскопия.
Дюфастон показан и при заболевании, характеризующимся болезненными месячными -  дисменорее. Процессы в женском организме, которые сопровождают данное заболевание, приводят к повышенному образованию и выбросу простагландинов. Высокий уровень последних вызывает гипоксию и ишемию миометрия, что приводит к спастическим сокращениям матки, которые сопровождаются аноксической болью. Назначение Дюфастона пациенткам с дисменореей позволяет купировать болевой синдром, улучшить их общее самочувствие и не блокировать при этом процесс овуляции.

Достаточное количество прогестерона играет основную роль в успешном течении беременности, поскольку еще до зачатия он подготавливает матку к принятию зародыша и переводит иммунный ответ материнского организма с отторжения плода на его защиту. При привычном невынашивании беременности Дюфастон позволяет воссоздать естественный механизм нормального протекания беременности. Дидрогестерон, который входит в состав препарата, восполняет недостаток прогестерона в организме и предупреждает развитие эмбриотоксического эффекта, который приводит к выкидышу первого триместра. Очень важно отсутствие побочного действия на мать и ребенка в ходе приема препарата. Этим Дюфастон отличается от препаратов предыдущих поколений, которые применялись в конце 20 века. Положительные отзывы о применении Дюфастона, позволили активно использовать его в ходе лечения бесплодия и при экстракорпоральном оплодотворении.

Возникновение предменструального синдрома, который знаком не понаслышке большей части женского населения, врачи также связывают с недостатком прогестерона во второй фазе цикла и с увеличением уровня эстрогена. Прием Дюфастона снижает интенсивность сокращения матки, ее чувствительность, что купирует болевые ощущения; нормализует самочувствие женщины и ее эмоциональное состояние; уменьшает отеки.

Однако, как и любой лекарственный препарат, Дюфастон имеет свои противопоказания.  Так индивидуальная непереносимость компонентов препарата, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора являются противопоказаниями к приему Дюфастона. Во время приема препарата не следует кормить грудью, так как дидрогестерон выделяется с материнским молоком. При назначении заместительной гормональной терапии обязательно должно быть проведено предварительное общее медицинское обследование. Это необходимо, поскольку в сочетании с эстрогеном, применение дидрогестерона не следует назначать больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, эпилепсией, сахарным диабетом, мигренью и при имеющихся нарушениях в работе почек.
Осложнения лечения эндометриоза

Ценными являются рекомендации по профилактике побочных действий гормонотерапии эндометриоза. В целях предупреждения отрицательного влияния длительной гормонотерапии на органы желудочно-кишечной и гепатобилиарной систем рекомендуется назначение средств, поддерживающих функции этих органов.

Если в анамнезе есть указания на гепатит, холецистит, панкреатит, то лечение препаратами, поддерживающими функции указанных органов, начинают одновременно с гормонотерапией.

В пищевой режим включают витамины, творог, овсяную кашу и другие липотропные компоненты рациона, по согласованию с терапевтом и под его контролем применяют отвары желчегонных трав и другие средства.

По показаниям назначают панкреатин, фестал и другие препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы. Больным язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритом в период гормонотерапии рекомендуют применять метилурацил (по 0,5 г 3-4 раза в день), облепиховое масло (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день).

При желчнокаменной болезни гормонотерапию проводят после холецистэктомии; предшествует лечению гормонами удаление варикозно расширенных вен на ногах.

Если эндометриозу сопутствует анемия, то лечение гормонами сочетается с применением гемостимулирующих препаратов железа; при наличии гипопротеинемии вводят комплексы аминокислот, гидролизаты белков.

Гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии. К ним относятся средства, воздействующие на нервную систему, в частности на эмоциональные реакции больной, устраняющие боль, уменьшающие перифокальные воспалительные процессы и их последствия (рубцы, сращения).

Опыт показывает, что у большинства больных эндометриозом отмечаются невротические нарушения, проявляющиеся часто в виде отрицательных эмоций и неадекватного отношения к своему заболеванию. Эмоциональное напряжение способствует появлению нейроэндокринных расстройств, изменению функций симпатико-адреналовой и гипофизарно-адреналовой системы. Поэтому психотерапия является важным звеном комплексной патогенетической терапии эндометриоза. Большое значение имеют создание правильного отношения ко всем проявлениям болезни и психологическая подготовка к продолжительному лечению эндометриоза, а также правильная оценка результатов лечения. При необходимости назначают малые транквилизаторы, препараты валерианы, пустырника и др.

Болеутоляющие средства и методы являются важной составной частью комплексного лечения эндометриоза. Известно, что боль, являясь сигналом возникновения патологических процессов, становится при длительном существовании патогенным фактором, оказывающим отрицательное действие на многие функциональные системы организма. Болеутоляющими являются правильно проводимая гормональная терапия, показанные методы физиотерапии, иглорефлексотерапия. При недостаточном болеутоляющем эффекте применяют ненаркотические анальгезирующие средства, к которым относятся производные салициловой кислоты (натрия салицилат, ацетилсалициловая кислота и др.) и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напроссин).

Аллергические реакции, нередко возникающие у больных эндометриозом, являются показанием к назначению гипосенсибилизирующих препаратов (димедрол, дипразин, супрастин и др.).

Учитывая частоту сопутствующих эндометриозу воспалительных реакций, сопровождающихся образованием спаек и рубцов, показана физиотерапия.

При наружном эндометриозе, осложненном спаечным процессом, применяют ультразвук в импульсном режиме преимущественно в качестве метода предоперационной подготовки больной. Для усиления фибролитического эффекта и предупреждения вызываемой ультразвуком стимуляции эстрогенной функции яичников одновременно назначают продолжительный курс (20-25 процедур) сочетанного электрофореза йода и цинка. При нерезко выраженных спаечных изменениях применяют только курс сочетанного электрофореза йода и цинка. Во время последующих хирургических вмешательств отмечается размягчение спаечных структур, что облегчало техническое выполнение операций. Электрофорез йода и цинка применяют также при внутреннем эндометриозе тела матки; при недостаточном эффекте этого метода у больных с выраженными рубцово-спаечными процессами рекомендуют применять лечение постоянным магнитным полем. Этот лечебный фактор активирует микроциркуляцию, оказывает болеутоляющее действие, ускоряет обратное развитие инфильтратов.

Ряд авторов сообщают об успешном использовании радоновой воды в комплексной терапии эндометриоза. Радоновая вода применяется в виде общих ванн, микроклизм, влагалищных орошений.

Больным, страдающим меноррагией, применяют утеротонические средства (стиптицин, эрготал и др.).

В настоящее время открываются новые возможности медикаментозного лечения эндометриоза. Но всегда следует помнить, что лечение должно быть своевременным и дифференцированным, а показания к выбору терапии взвешенными. Метод лечения обязательно подбирается индивидуально.

В зависимости от локализации и объема поражения эндометриозом проводят хирургическое лечение.
Лечебное питание при эндометриозе

Лечебное питание оказывает большое влияние на успех терапии эндометриоза. Диета рекомендуется в соответствии с характером сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, расстройств обмена веществ (ожирение, истощение), но при всех обстоятельствах она должна быть богатой витаминами (фрукты, овощи, соки).

Народные средства лечения эндометриоза малоэффективны