Профилактика кори. Вакцинация против кори
При возникновении случаев заболевания корью заболевших изолируют на 4-10 дней с момента высыпания, в зависимости от клинического течения болезни. Изоляция при неосложненной кори производится на дому, а в случае возникновения эпидемиологических или клинических показаний больных госпитализируют. При этом не проводят заключительной дезинфекции, ее заменяют тщательной влажной уборкой и проветриванием помещения. Если случай кори возникает в закрытых детских учреждениях (детские дома, школы-интернаты и др.), то всех больных госпитализируют. Всем детям, общавшимся с больными, в возрасте от 3 мес до 1 года и не болевшим корью, в первые 5 дней после общения вводят внутримышечно гамма-глобулин и они подлежат разобщению сроком на 21 день, а не получившие по каким-либо причинам гамма-глобулина - на 17 дней. Если с больным корью общались дети, достигшие 12-месячного возраста и не болевшие этой инфекцией, то они подлежат вакцинации. При наличии противопоказаний к прививке таким детям вводят гамма-глобулин. Для раннего выявления заболевших за общавшимися с больными детьми устанавливают медицинское наблюдение.
Доказано, что единственной эффективной мерой профилактики и борьбы с корью является плановая иммунизация живой коревой вакциной всех детей, не болевших корью. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 426 от 28 марта 1986 г. «О мерах по совершенствованию профилактики кори» живую вакцину против кори вводят детям в возрасте 12 мес однократно подкожно, в дозе 0,5 мл, и повторно однократно в возрасте 6 лет (под серологическим контролем), в дозе 0,5 мл. В СССР используют живую коревую вакцину в виде монопрепарата, тогда как в США, Канаде и 9 странах Европы используют ассоциированную вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи.
В настоящее время формирование коллективного иммунитета против кори среди населения в возрасте до 26 лет происходит главным образом за счет вакцинопрофилактики, а не перенесения инфекции. С каждым годом все большее количество детей рождается от ранее вакцинированных против кори женщин.
Установлено, что гуморальный поствакцинальный иммунитет снижается быстрее постинфекционного, а антигемагглютинины у привитых сохраняются менее длительно и на более низком уровне, чем после перенесенной кори.
Особенно большое значение это имеет для будущих матерей, передающих пассивную защиту от заболевания корью своим детям. Известно, что у детей, родившихся от переболевших корью женщин, пассивные материнские антитела сохраняются на протяжении 11-12 мес, что и объясняет низкую заболеваемость детей первого года жизни в прошлом. Исследования А.И. Заргарьянц (1985, 1987) показали, что дети, родившиеся от привитых против кори матерей, становятся восприимчивыми к этой инфекции значительно раньше. Оказалось, что срок сохранения и время утраты материнских антигемагглютининов находятся в прямой зависимости от уровня антител у новорожденных: быстрее и чаще теряют антигемагглютинины дети с низкими титрами антител при рождении, а с умеренными и высокими утрачивают их в более поздние сроки и реже. К 7 мес жизни восприимчивыми к кори оказываются 83,7; 55,1 и 25,0% детей с низкими, умеренными и высокими титрами при рождении соответственно, а к 10 мес-97,7; 89,8 и 67,8% соответственно. Установление длительности сохранения материнских противокоревых антител у детей, родившихся от ранее привитых и не болевших корью женщин, имеет первостепенное значение для определения оптимальных сроков иммунизации таких детей.
В связи с регистрацией случаев кори среди привитых в литературе дискутируется вопрос о необходимости внедрения плановой ревакцинации, которая, как считают ее сторонники, исправит все первичные и вторичные вакцинальные неудачи, сопровождающие специфическую профилактику этой инфекции. Однако эпидемиологические и иммунологические показания к ее внедрению отсутствуют. Так, заболеваемость корью среди привитых не превышает 4,5%. Тщательные эпидемиологические наблюдения показали, что за 18 лет иммунизации в Эстонии из 394 170 привитых против кори детей заболели этой инфекцией 11 948, или 3,2%, а в Литве за тот же срок из 1200 729 привитых детей заболели корью 48 261, или 4,0%.
Однократно привитые против кори дети заболевают этой инфекцией в 16 раз реже по сравнению с непривитыми. Иными словами, 96% детей, однократно привитых живой коревой вакциной, оказались защищенными от кори, несмотря на неоднократные контакты с источниками возбудителя инфекции, что свидетельствует о высокой эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики и отсутствии эпидемиологических показаний к введению ревакцинации.
В литературе как доказательство недостаточной эффективности вакцинопрофилактики часто используется удельный вес заболевших корью привитых среди зарегистрированных случаев. Однако следует воздерживаться от употребления этого показателя, так как он не корректен. Приведем конкретный пример: в 1978 г. в Литовской ССР из 958 934 привитых против кори детей заболели этой инфекцией 674 ребенка, что составило среди 1072 зарегистрированных в республике случаев кори 62,8%. В то же время из общего числа привитых против кори детей заболели лишь 0,07%, что демонстрирует высокую эффективность плановой иммунизации против кори.
Изучение иммунологической структуры населения к коревому антигену в РТГА как наиболее информативной реакции при кори свидетельствует о наличии среди привитых 10-15% серонегативных к этой инфекции лиц при постановке реакции с 4 ГАЕ коревого антигена или 4-6% серонегативных лиц при использовании в реакции 1 ГАЕ антигена. Таким образом, наличие среди населения 4-6% восприимчивых к кори лиц среди ранее привитых контингентов никак нельзя отнести к разряду веских иммунологических обоснований необходимости внедрения в практику плановой ревакцинации, так как 94-96% привитых содержат в сыворотках крови коревые антигемагглютинины и, таким образом, являются защищенными от этой инфекции.
Против целесообразности внедрения плановой ревакцинации свидетельствует и тот факт, что длительность поствакцинального иммунитета после однократного введения стандартной живой коревой вакцины составляет не менее 17 лет (срок наблюдения).
Выявленные при проведении серологического скрининга восприимчивые к кори контингента должны незамедлительно вакцинироваться. Так, предусмотрено серологическое обследование детей в возрасте 6 лет, поступающих в школу, на наличие иммунитета к кори. Дети, у которых отсутствуют в сыворотке крови противоко-ревые антитела, должны перед приходом в школу быть привиты против этой инфекции.
Этапы борьбы с корью. Эпидемиологический надзор за корью
В соответствии с научными предпосылками и практическими возможностями борьба с корью должна осуществляться в три этапа: первый - предотвращение вспышек инфекции и летальных исходов болезни, второй - стойкое обеспечение спорадического уровня заболеваемости, третий - составление программы ликвидации инфекции (эрадикация возбудителя).
Уже имеются все научные предпосылки для решения задач первого этапа. Успешное решение задач борьбы с любой инфекцией в масштабах всей страны возможно только в условиях осуществления единой системы эпидемиологического надзора.
Целью национальной программы эпидемиологического надзора за корью является снижение заболеваемости во всех субъектах России до спорадического уровня путем недопущения вспышек инфекции, а также уменьшения тяжести заболевания, частоты осложнений и предотвращения летальных исходов болезни.
Эпидемиологический надзор за корью основан на эпидемиологическом наблюдении за факторами риска, определяющими интенсивность эпидемического процесса. Факторы риска при кори определяются: 1) фактической заболеваемостью с оценкой полноты выявления пациентов и эффективности диагностики, клинической симптоматики, прививочного анамнеза больных, распределения инфекции во времени, по территориям, по возрастным группам и контингентам населения; 2) фактической восприимчивостью к кори различных групп населения на разных территориях страны, определяемой с помощью количественных иммунологических тестов.
По распространенности этих факторов определяют контингента повышенного риска заболевания; такими контингентами являются группы населения на каждой конкретной территории, среди которых в настоящее время отмечаются наибольший уровень заболеваемости и наименьшая иммунная прослойка (защищенность).
В соответствии со спецификой факторов риска, свойственных коревой инфекции, эпидемиологический надзор включает 6 взаимосвязанных компонентов, осуществляемых планово и экстренно (в эпидемических очагах): 1) эпидемиологическое наблюдение; 2) иммунологический контроль; 3) клиническое наблюдение; 4) эпидемиологический анализ и эпидемиологическая диагностика (включая контроль фактической эффективности мероприятий); 5) разработку рекомендаций по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологическое наблюдение - это система сбора, «консолидации» информации не только о регистрируемой заболеваемости, но и о распространении в населении факторов риска, обусловливающих динамику эпидемического процесса, а также материалов, характеризующих эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эти данные необходимы для прогнозирования тенденции эпидемического процесса, разработки эпидемиологически обоснованных рекомендаций и принятия адекватных управленческих решений.
Иммунологический контроль - это комплексное иммунологическое обследование различных возрастных и профессиональных групп населения, предусматривающее решение многообразных задач эпидемиологического надзора. Иммунологический контроль позволяет оценить фактическую привитость и защищенность детей против кори, уровни индивидуального и коллективного иммунитета, эффективность плановой и экстренной иммунопрофилактики, интенсивность эпидемического процесса, качество диагностики и полноту выявления больных.
Результаты иммунологического контроля позволяют обосновать меры по совершенствованию календаря профилактических прививок и экстренной коррекции иммунной прослойки. Плановый иммунологический контроль включает обследование организованных и неорганизованных детей каждого года жизни, а также взрослых (по 100 сывороток крови на каждый год жизни детей и каждую возрастную группу взрослых раздельно в городах и сельской местности). Экстренный иммунологический контроль проводится в очагах кори. Его объем зависит от размеров очага и определяется эпидемиологом. Все выявленные серонегативные к кори лица подлежат немедленной иммунизации.
Иммунологический контроль является неотъемлемой составной частью эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Это целиком и полностью относится и к эпидемиологическому надзору за коревой инфекцией. Чем больших успехов в борьбе с корью удается добиться, т.е. чем ниже будет уровень заболеваемости, тем более важную роль и значение будет приобретать иммунологический контроль, особенно на этапе ликвидации этой инфекции.
Клиническое наблюдение осуществляется с целью раннего и полного активного выявления больных. Это особенно важно при заносе кори в детские коллективы, в которых регистрируются случаи заболевания среди привитых, клиническое течение которых без манифестно выраженных патогномоничных симптомов представляет известные трудности для дифференциальной диагностики.
Эпидемиологический анализ и эпидемиологическая диагностика (включая контроль фактической эффективности проводимых мероприятий) необходимы для прогнозирования тенденций эпидемического процесса и разработки эффективных мер борьбы с инфекциями.
Эпидемиологический анализ должен включать оценку следующих мероприятий: организация прививочной работы, своевременность, полнота охвата населения иммунопрофилактикой, обоснованность медицинских противопоказаний к прививкам, эффективность консультативно-прививочной помощи; фактическая привитость населения в се соответствие данным прививочной документации, фактическая защищенность населения; распространенность заболеваемости во времени, по территориям (в городской и сельской местности) и по возрастным группам населения, по детским учреждениям и т. п.; сроки диагностики и изоляции больных, клинические формы болезни, частота осложнений и летальных исходов; сроки и обоснованность проведенных противоэпидемических мероприятий, сроки ликвидации очагов с групповыми заболеваниями, доля вспышечной заболеваемости.
Эпидемиологический анализ должен составлять важнейший раздел работы эпидемиологов, однако до настоящего времени ему не уделяется достаточного внимания. Так, по данным С. С. Спотаренко и соавт. (1982), эпидемиологи сельских районных санэпидстанций уделяют эпидемиологическому анализу лишь 0,58-1,76% своего рабочего времени.
Основными критериями эффективности использования результатов эпиднадзора являются снижение заболеваемости, очаговости, летальности в сочетании с повышением качества проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Отредактировано Mila (05.04.2012 23:04:38)
